AUTORISATION PARENTALE 

Je soussigné(e), 

M. ......................................................... 
   
Mme ...................................................... 

Qualité .................................................... 

Détenteur de l’autorité parentale, autorise l’enfant

   NOM ..................................... 
   
   PRENOM ................................ 
   
   DATE DE NAISSANCE .............. 
   
   DEMEURANT .......................... 
 
à participer à la convention informatique Alchimie 111111 organisée par l'association Triple A qui se déroulera les 11, 12 et 13 novembre 2011 à l'espace Rochegude de Tain-l'Hermitage.
 
J’autorise en outre le bureau de l'association Triple A à prendre les mesures nécessaires, en cas d’urgence.
 
Fait à ............................, le ............. 
Signature(s))