AUTORISATION PARENTALE 

Je soussigné(e), 

M. ......................................................... 
   
Mme ...................................................... 

Qualité .................................................... 

Détenteur de l’autorité parentale, autorise l’enfant

   NOM ..................................... 
   
   PRENOM ................................ 
   
   DATE DE NAISSANCE .............. 
   
   DEMEURANT .......................... 
 
à participer à la convention informatique µAlchimie III organisée par l'association Triple A qui se déroulera les 25 et 26 octobre 2014 dans la salle des fêtes de Clérieux.
 
J’autorise en outre le bureau de l'association Triple A à prendre les mesures nécessaires, en cas d’urgence.
 
Fait à ............................, le ............. 
Signature(s))